论医疗事故纠纷案件中的举证责任倒置

　　医疗事故纠纷是医患双方在疾病诊疗护理过程中发生的分歧和争议。随着医疗事业的发展和意识的增强，医疗事故纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗事故纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力，而患者则处于相对弱势地位。本文从医疗事故纠纷的界定入手，对举证责任及分配原则、举证责任倒置在医疗事故纠纷案件中的适用以及医患双方的责任分配等问题作了初步探讨。

　　引言

　　医疗事故纠纷是医患双方在疾病诊疗护理过程中发生的分歧和争议。近年来，随着医疗体制改革，公民法律意识增强，特别是维权意识的提高，公民对自身及家人健康的期望与临床科学之间总是越来越多地存在理解和不理解的矛盾，使得医疗事故纠纷在医疗机构及其社会中经常地、大量出现，它既是公众生活中的热点问题，同时也是我国司法诉讼中的难点问题。正确处理医疗事故纠纷不但是一项非常严肃的法律问题，也是一项科学性和政策性很强的工作。它既关系到公民的生命权、健康权和身体权，又与医疗机构的生存和发展、临床医学的进步密切相关。同时，也关系到社会的治安和稳定，并且将伴随着人类与疾病抗争的始终。

　　随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗事故纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈爆炸性上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。其中该《规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。笔者就举证责任倒置在医疗事故纠纷案件中的适用作初步探讨。

　　一、医疗事故纠纷的界定

　　(一)医疗事故的概念

　　《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”而按照《民法通则》规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，并没有限定这种损害的类型和程度。患者方只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，此类纠纷既包括医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿。同时《条例》将医疗事故民事责任的性质确定为侵权责任，也着重强调“过失”在医疗事故责任构成要件中的重要性，充分体现了过错责任原则作为我国侵权行为法中最基本的归责原则法律精神，充分体现了法律对患者这一弱势群体的保护。再者，从有利于受害人进行选择的原则出发，也应选择侵权责任来确定医疗损害的民事责任性质，医疗损害侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于《民法通则》调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。按照这样去理解和认识问题，更便于适用《民法通则》规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。

　　(二)医疗事故的构成要件

　　1.从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任;有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”

　　2.从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的;二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：

　　⑴有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失。

　　⑵未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。

　　⑶违反医疗服务职业道德的。

　　3.从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。

　　4.从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。

　　5.从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任，即《医疗事故处理条例》所规定的，必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。

　　6.从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故，也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法，即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。

　　(三)医疗事故纠纷的特点

　　医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹;二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗事故纠纷的举证责任倒置原则。

　　二、举证责任及分配原则

　　自罗马法以来就有举证责任的概念，它最早的含义是指主观举证责任，即当事人负有提供证据证明其主张的事实存在的责任。如罗马法中“原告不举证证明，被告即获胜诉”，“为主张之人有证明义务，为否定之人则无之”以及我国《民事诉讼法》第64条“谁主张，谁举证”的原则。主观举证责任是从当事人举证活动的角度进行分析，反映了举证责任的诉讼内容。但是，它不能解决当事人对其主张已提供证据，但事实仍然真伪不明时，法官应如何裁判的问题。1883年，德国法学家尤理乌斯·格拉查首先提出客观举证责任的概念，即在事实真伪不明时，由承担举证责任的一方当事人承担不利诉讼的后果。举证责任的这一含义从争议事实处于真伪不明时法官如何适用实体法的角度进行分析，反映了举证责任的实质。目前，举证责任包括主观责任与客观责任的观点已为各国司法界普遍接受。

　　在我国，于2002年4月1日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者不足以证明当事人的事实主张的，有负有举证责任的当事人承担不利后果”。这一规定第一次以司法解释的形式明确肯定了民事举证责任的双重含义，弥补了我国《民事诉讼法》第64条仅规定了主观责任的不足。

　　所谓举证责任的分配，是指举证责任在当事人之间的分配，即民事诉讼中原被告双方各自应就哪些事实承担举证责任。由举证责任的概念可知，在事实真伪不明时，将由负举证责任的一方当事人承担不利诉讼的后果。因此，在民事诉讼中，举证责任的分配是否合理，将直接影响到当事人在诉讼中的成败。

　　现代举证责任分配的学说众多。在德国﹑日本以及我国台湾地区民事诉讼理论界影响最大、长期居于支配地位的学说是经罗森贝克的发展和完善的规范说，属于法律要件分类说。罗森贝克从民法规范出发，认为凡是主张权利存在的当事人，应当对引起权利发生的法律要件存在的事实负举证责任，而否定权利存在的当事人应当对妨碍权利发生的法律要件﹑或引起权利消灭的法律要件﹑或制约权利行使的法律要件存在的事实负有举证责任。在此基础上，罗森贝克进一步将民事举证责任的分配规则分为两类，即基本规则和特殊规则。所谓基本规则是指法律无明文规定的举证责任的分配规则，即学者们所创造的举证责任分配理论及其相应规则。(3)在大多数民事诉讼中，依据法律要件分类说所确定的原则进行举证责任分配是公平﹑合理的，但是，在某些特殊的侵权诉讼中，如果仍然适用这些一般原则，就可能使审判结果不能获得实质上的公平，从而背离人类对正义这一崇高价值目标的追求。因此，各国法律在民事举证责任的基本规则之外，还有所谓特别规则即举证责任的分配。例如最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条所规定的包括医疗侵权诉讼在内的8中侵权诉讼中举证责任在当事人之间的分配规则，即通常所说的举证责任倒置。

　　三、举证责任倒置在医疗事故纠纷案件中的适用

　　(一)举证责任倒置的依据

　　在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。从 2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。对于这一规定，很多人不理解，并且错误地认为患方不需要承担任何举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人在答《人民法院报》记者问时，明确指出这条规定至少包含以下三层含义：

　　1.患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。

　　2.举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。

　　3.确定责任转移的依据。确定由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗过错承担证明责任，主要基于以下三点考虑：首先，患者的医学知识非常有限，并且在治疗过程也处于被动服从的地位：医疗机构则通过检查﹑化验等诊疗手段掌握和了解患者的生理、病理状况，制定治疗方案﹑熟悉治疗过程。如患者因手术治疗过的。因此，依据公平和诚实信用原则，应当由医疗机构承担举证责任。其次，按错造成损害的，其在手术过程中一直处于麻醉的状态，对医疗过程是不可能知道照举证责任的实质分配标准，举证责任应当由距离证据最近或者控制证据源的一方当事人负担。诊疗过程中的检查﹑化验、病程记录都由医疗机构方面实施或掌握，医疗机构是控制证据源﹑距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学领域中的专门问题，一般都要通过鉴定才能认定。

　　(二)在医疗事故纠纷中实施举证责任倒置的意义

　　根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：

　　首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。

　　其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。

　　再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。

　　以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：

　　1.平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。

　　2.实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。

　　3.强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。

　　4.提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据;人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗事故纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗事故纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。

　　综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。

　　(三)医疗事故纠纷举证责任倒置的合理界定

　　固然，在处理医疗事故的案件中，人民法院在举证方式上实行其“举证责任倒置”有其合理性。但是我们不能简单地理解为被告对其所否认的原告主张的所有事实都负有举证责任。即被告举证责任时，就是举证责任倒置。这种理解是错误的。在一个诉讼中，不管是原告还是被告，都有可能承担一定的法律要件事实的举证责任。同样，在医疗侵权纠纷中也是如此，并不是所有的举证责任都在医方，而患方不需要承担任何举证责任，只要认为医方有过错就可以告医方。实际上，这种理解是错误的。

　　一般侵权行为要有四个构成要件：行为人的行为要有违法性;行为人要有主观过错;有损害结果;违法行为与损害结果有直接的因果关系。在举证责任的分配上，只要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有的举证责任都倒置。

　　但是，在医患关系中，患者是相对弱势的群体，医疗机构在举证时，有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者。所以，法律是向弱势的患者倾斜，在很大程度上解决了以往患者自行取证难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能地避免了医疗行为中患者与医务人员信息不对称所引发的问题。这一新规则，是符合司法实践发展要求的，也是与国际惯例接轨的重要措施。医疗机构也要了解患者的权益，并尊重这些权益。同时，医疗机构和医务人员也要了解患者的义务，在抗辩时，多从患者是否违反了医院制度、是否侵犯了医务人员的人格、是否对医疗积极配合、是否同意检查等方面考虑。