医疗证据的审核问题

　　【取证问题根据实际情况应从四方面着手】

　　第一，医疗纠纷发生后，首先要保存好手中现有的能证明存在医疗服务合同关系的证据，比如患者手中的门诊病历、药费单据、各种检查诊断证明等材料。

　　第二，如果医疗纠纷是因为“疑似输液、输血、注射、药物”等引起不良后果导致的，则患者应当立即要求医疗机构与患者共同对治疗使用的剩余药物、液体及治疗使用的针管、注射器具材料等“现场实物”进行封存。如果封存的“现场实物”由医疗机构保管，则必须由患者或医院代表共同对封存实物进行签字盖章;如果需要检验的，也应当由双方共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验。在封存过程中发生争议时，患者应该及时向当地的卫生行政主管部门反映，以便在卫生行政主管部门的干涉和见证下进行封存和保管工作。

　　第三，如果患者是住院治疗的，则应当注意对病历复印和封存。

　　根据医疗机构的诊疗惯例，门诊病历及相关的检查影像资料由患者本人携带和保存，该部分资料一般不存在复印和封存的问题。需要强调的是，对患者住院病历的复印和封存问题。医疗纠纷发生后，为防止医疗机构伪造、涂改、隐匿病历资料，患方应立即要求对病历材料予以复制，并由医疗机构加盖病历复印专用章后交给患者家属，在医患双方同时在场的情况下将全部原始病历材料装在档案袋中予以封存，在封口处签名盖章并写明封存日期。

　　因为医疗机构一般是在患者出院后，且将病历交到档案室保管后，才同意患者复印病历。这里面存在一个时间差问题，因此，患者可以根据自己对整个医疗过程的怀疑，在与主治医生或院方工作人员对话时，有目的和针对性地询问并将通话过程进行录音取证。必要时，可以用相机或手机将医生书写的尚未归档的病历拍下来保存，以防止病历在归档前被篡改。

　　【医疗证据审核的问题】

　　虽然在医疗纠纷中的患者免除了许多举证责任，但是，这毕竟不能从根本上解决问题。换句话说，如果医疗机构提供了伪造的病历，由于患者在病历的制作和保存过程中无权参与，因此对病历真伪的判断束手无策。因此，即使实行举证责任倒置，医疗机构仍然可能利用单独掌管病历的机会，用篡改的病历赢得官司。

　　为了保证病历资料的客观真实、系统完整及公平、公正地判定医疗事故责任，《医疗事故处理条例》规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

　　涂改最直接影响到病历的真实性及鉴定结论的公正性。涂改是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。但这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色一般为红色墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。

　　严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，不仅是针对医疗机构及其医务人员的执业行为，而且也适用于调整患者行为。病历的一部分可以由患者保管，如未在医院建立档案的门诊病历，在发生医疗事故争议时，也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历，否则，也要承担相应的法律责任。

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