劳动仲裁申请书范本是怎样的?

　　劳动仲裁申请书

　　申诉人王xx，男，汉族，1980年2月24日出生，住...........。联系电话.......。

　　被申诉人浙江xx有限公司，住所地温岭市xxxxxx。

　　法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx

　　申请事项

　　一、 裁决双方解除劳动合同关系;

　　二、 被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

　　1、 一次性伤残补助金：1600元/月x10个月=16000元;

　　2、 一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

　　3、 一次性伤残就业补助金：1725.4元/月x7个月=12077.8元;

　　4、 停工留薪期工资：(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;

　　5、 住院护理费40元/天x36天=1440元;

　　6、 营养费1000元.

　　以上各项共计50110.9元。

　　三、 被申诉人承担本案仲裁费。

　　事实与理由

　　2015年8月28日，申诉人与被申诉人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申诉人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2015年8月28日。申诉人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为1600元。2015年3月5日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人受伤后前后住院36天，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申诉人所受伤残，经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申诉人出院后经医生建议休息三个半月，现申诉人为维护自身合法权益，依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持诉请。

　　证据及其来源

　　一、 申诉人身份证明;

　　二、 被申诉人工商登记材料;

　　三、 申诉人门诊病历、医院休息证明;

　　四、 住院病历

　　五、 工伤认定决定书;

　　六、 劳动能力鉴定结论书;

　　七、 劳动合同;

　　八、 证人证言。

　　此致

　　xx市劳动局劳动仲裁委

　　申诉人：王xx

　　2015年5月21日

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