交通事故损害赔偿调解申请书范式

　　交警队：

　　(当事人姓名) ，性别 ，年龄 ，身份证号 ，联系电话 ，住址或单位 。

　　于 年 月 日 时 分，在 发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1.

　　2.

　　3.

　　申请人

　　年 月 日

　　机动车交通事故快速处理协议书

　　来源： 点击数： 490次 时间：2011-07-06 字号：T | T

　　事故时间

　　年 月 日 时 分

　　事故地点

　　代码

　　姓名

　　驾驶证号或身份证号

　　车辆牌号

　　保险公司

　　电话

　　保险公司报案号

　　a

　　b

　　c

　　事故

　　情形

　　1、追尾的 □

　　2、逆行的 □

　　3、倒车的 □

　　4、溜车的 □

　　5、开关车门的 □

　　6、违反交通信号的 □

　　7、未按规定让行的 □

　　8、依法应负全部责任的其他情形 □

　　情形描述：

　　9、双方应负同等责任的 □

　　情形描述：

　　伤情及物损

　　情况

　　当事人责任

　　a方负本起事故

　　b方负本起事故

　　c方负本起事故

　　1、全部责任 □

　　2、同等责任 □

　　3、无责任 □

　　1、全部责任 □

　　2、同等责任 □

　　3、无责任 □

　　1、全部责任 □

　　2、同等责任 □

　　3、无责任 □

　　以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。

　　a签名： b签名： c签名：

　　赔偿

　　情况

　　自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

　　a签名： b签名： c签名：

　　相关阅读：

　　北京交通事故律师推荐：吴丁亚律师

　　北京 交通事故律师推荐：吴丁亚律师 吴丁亚 手机号码：13552751245 执业证号：11101200910829463 执业机构：北京市炜衡律师事务所 专长领域：刑事辩护 交通事故 合同纠纷 劳动纠纷 婚姻家庭 公司法务 地 址：北京市海淀区中国技术交易大厦 邮 箱：391029157@……[更多]

　　北京交通事故律师推荐：张晓菊律师

　　北京 交通事故律师推荐：张晓菊律师 张晓菊 手机号码：18601089465 执业证号：11101200911762997 执业机构：北京市中闻律师事务所 专长领域：婚姻家庭 交通事故 合同纠纷 刑事辩护 房产纠纷 经济仲裁 地 址：北京市东城区东直门南大街甲3号居然大厦18楼 邮……[更多]

　　克拉玛依交通事故律师推荐：刘勇律师

　　克拉玛依交通事故律师推荐：刘勇律师 刘勇律师 手机号码：18009901881 执业证号：16502201310917116 执业机构：新疆先觉律师事务所 专长领域：婚姻家庭 交通事故 劳动纠纷 工程建筑 刑事辩护 公司法务 地 址：克拉玛依市克拉玛依区169号友谊大厦203室 邮 箱……[更多]

　　临汾交通事故律师推荐：范瑞生律师

　　临汾交通事故 律师推荐：范瑞生律师 范瑞生律师 手机号码：13835761014 执业证号：11410201110582242 执业机构：山西隆鑫律师事务所 专长领域：婚姻家庭 合同纠纷 债权债务 损害赔偿 刑事辩护 地 址：临汾市尧都区福利巷25#2单元202 邮 箱：913267536@qq.com……[更多]