工 伤 认 定申 请 表

　　申请人：

　　受伤害职工：

　　申请人与受伤害职工关系：

　　填表日期： 年　月　日

　　职工姓名 性别 出生日期 年 月 日

　　身份证号码 联系电话

　　家庭地址 邮政编码

　　工作单位 联系电话

　　单位地址 邮政编码

　　职业、工种或工作岗位 参加工作时间

　　事故时间、地点及主要原因 诊断时间

　　受伤害部位 职业病名称

　　接触职业病

　　危害岗位 接触职业病

　　危害时间

　　受伤害经过简述(可附页)

　　申请事项：

　　申请人签字：

　　年　 月　 日

　　用人单位意见：

　　经办人签字(公章)

　　年 　月　 日

　　社会保险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：

　　年　 月　 日

　　负责人签字：

　　(公章)

　　年 月　 日

　　备注：

　　填表说明：

　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

　　(一)职工死亡的，提交死亡证明;

　　(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明;

　　(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

　　(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

　　(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;

　　(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明;

　　(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

　　相关阅读：

　　怎么区分人事仲裁与劳动仲裁?

　　怎么区分人事仲裁与劳动仲裁? 人事争议仲裁与劳动争议钟裁在性质上是相同的，都属于行政仲裁的范畴，但两者又有区别： （一）管理对象不同 人事争议仲裁与劳动争议仲裁在受案范围上有所不同。劳动争议仲裁主要处理工人与企业之间发生的劳动争议，人事争议仲……[更多]

　　劳动纠纷代理

　　劳动纠纷代理 劳动仲裁申请的时效为一年。 用人单位解除与劳动者的劳动关系应有事先书面通知的依据，并有法律法规和单位规章制度的依据。 用人单位不给劳动者上社保，劳动者可以到劳动监察部门举报要求查处。无法补救未上的社保的，劳动者可以在劳动仲裁中提……[更多]

　　劳务派遣劳动争议

　　劳务派遣劳动争议 最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(二)》第十条规定：劳动者因履行劳动力派遣合同产生劳动争议而起诉，以派遣单位为被告;争议内容涉及接受单位的，以派遣单位和接受单位为共同被告。 劳动力派遣合同涉及两个法律关……[更多]

　　处理劳动纠纷的律师

　　处理劳动纠纷的律师 李建成律师 手机号码：400-663-1764 执业证号：w20021110346 执业机构：北京李建成律师事务所 专长领域：婚姻家庭 劳动纠纷 交通事故 拆迁安置 遗产继承 地 址：北京市朝阳区东三环中路39号建外SOHO西区18号楼2605 邮 箱：15910799844@13……[更多]