医疗纠纷处理申请书
申请人:姓名____,性别____,出生年月____,民族____,工作单位____,职业____,住址________,联系电话________。
被申请人:单位名称________(要写全称),地址________,联系电话________,法定代表人(负责人):姓名____,职务____。
申请事项:
1、________________
2、________________
3、________________
事实和理由:
____年____月____日,申请人到被申请人处就诊,因________(写明事实经过及要求赔偿的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实)
此致
____县(区)卫生局
申请人:________
____年____月____日
附:证据材料一部。
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