医疗纠纷处理申请书

2016年02月22日16:56        苏米      法律咨询     我要评论

医疗纠纷处理申请书

申请人:姓名____,性别____,出生年月____,民族____,工作单位____,职业____,住址________,联系电话________。

被申请人:单位名称________(要写全称),地址________,联系电话________,法定代表人(负责人):姓名____,职务____。

申请事项:

1、________________

2、________________

3、________________

事实和理由:

____年____月____日,申请人到被申请人处就诊,因________(写明事实经过及要求赔偿的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实)

此致

____县(区)卫生局

申请人:________

____年____月____日

附:证据材料一部。

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