【法帮时评】“天书病历”怎么治？

　　近日，网曝江苏连云港市一市民“去医院看病，发现医生写的病历和处方上的字潦草难认!”，此消息再次引发网民集体吐槽。近年来，全国多地曝出医生书写病历潦草随意，甚至酷似“天书”，让患者捉摸不透。[详细]

　　律师点评

　　《病历书写基本规范》，明确规定病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在《病历书写基本规范》实施之前，《处方管理办法》也对处方书写进行了相应的规范。然而，我们看到的是，从病历到处方，有的字迹潦草形似一条条曲线，笔画几乎连成一体;有的像是用铁丝拧出来的;有的如同手绘的心电图，根本无法辨认。

　　法帮说法

　　病人想看明白病历、处方上写的是什么，医生偏偏让你看不懂，这个时候，就要用行业规范来说话了。既然行业规范规定了处方、病历的书写要“字迹清晰，表述准确”，并且连语句、标点都提出了要求，“天书”问题是不是就不成问题了?

　　《处方管理办法》第46条规定，“不按照规定开具处方，造成严重后果的”，医师的处方权由其所在医疗机构予以取消。“严重后果”是个法律用语，法律用语是有因果关系的：由于我这个处方不规范，由于“天书处方”导致开错药、病人吃错药，造成了一种损害结果的发生，这叫严重后果。也就是说，即便是再难懂的病历、处方，只要没有造成“严重后果”，你都挑不了“天书病历”的理。

　　相关法规

　　第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　网友点评

　　@Mao-mia:医生的都难得看懂。。。。

　　@0324啦啦啦:要红包的教师 打人的城管 做假账的会计 拆迁的 盖楼的 纪检的 卫生局 ……当官的不用说了 哪里比例高 医院最干净了吧 为什么 医院不会害人性命 现在只有缺心眼的敢敢开口要红包 医生指着红包活得要饭 医术高才是硬道理

　　@阿噢额伊吾于:原以为你们都看的懂

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