口头申请赔偿登记表

　　(申请人为公民用)

　　__________________________________________________

　　| 口头申请赔偿日期　 | 　　　　　　年　 月　 日　|

　　|____________________|___________________________|

　　|　　　　　　　　　　|姓名　　　 性别　 年龄　　 |

　　|　　　　　　　　　　|___________________________|

　　| 赔偿请求人　　　　 |职业(工作单位)　　　　　 |

　　|　　　　　　　　　　|___________________________|

　　|　　　　　　　　　　|住址　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 赔偿义务机关　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 复议机关　　　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 确认情况　　　　　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 赔偿义务机关决定　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　| 情况(决定赔偿、　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　| 不予赔偿、逾期不　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　| 作决定、不予受理) |　　　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 复议机关复义情况　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　|____________________|___________________________|

　　| 赔偿请求人的要求　 |　　　　　　　　　　　　　 |

　　| 事实根据和理由 　　| 　　　　　　　　　　　　　|

　　|____________________|___________________________|

　　填表人 赔偿请求人签名(盖章)

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