工伤保险待遇申请表

       一、工伤保险待遇申请表的个人身份

　　工伤保险待遇申请表个人身份栏里包含

　　1、姓名，性别

　　2、社会保障号

　　3、单位名称

　　4、联系人与联系电话

　　二、工伤保险待遇申请表的工伤认定

　　工伤保险待遇申请表工伤认定包含

　　1、工伤部位

　　2、工伤时间

　　3、工伤认定书编号

　　4、认定申请时间

　　5、认定时间

　　6、工伤鉴定结论编号

　　7、鉴定时间

　　8、伤残等级

　　9、护理等级

　　三、工伤保险待遇申请表的申请待遇项目

　　工伤保险待遇申请表申请待遇项目包含

　　1、医疗费；发票张数，总金额

　　2、一次性伤残补助金

　　3、一次性工亡补助金

　　4、一次性医疗补助金

　　5、伤残津贴

　　6、统筹地外就医食宿费

　　7、鉴定费

　　8、丧葬补金

　　9、辅助器具费

　　10、生活护理费

　　11、是否交通事故或第三份责任事故

　　四、工伤保险待遇申请表的伤残津贴及生活护理费待遇发放方式

　　1、单位

　　2、个人（户名、账户、开户行）

　　3、结果发送方式（手机号、短信发送、网上自助查询、邮寄送达）

　　五、工伤保险待遇申请表的单位及办理机构意见

　　1、所在单位意见

　　2、经办机构受理意见

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