原告：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、工作单位、住址。单位作原告的，写明单位名称、所在地址、法定代表人姓名、职务委托代理人；姓名、性别、年龄、工作单位、职务、住址(如委托律师的，只写姓名，××律师事务所)

被告：同上

请求事项事实和理由

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

____人民法院

年 __月__日

具状人__(盖公章)

法定代表人_______(签名或盖章)

委托代理人_______(签名或盖章）　　

附：

1．本状副本___份；

2．物证____件；

3．书证____件。