原告：（写明基本情况）

法定代表人：

地址：

邮政编码：　　

被告：（写明基本情况）

法定代表人：

地址：

邮政编码：　　

诉讼请求_____________________________

事实与理由___________________________

证据和证据来源、证人姓名和住址　　

此致

____人民法院　　

附：

本状副本份

起诉人：（签名或者盖章）

年　月　日