申诉人：

申诉人因_____一案，不服____人民检察院于年___月___日所作出的字第__号不起诉决定书，特提出申请。

请求事项：_____________________________________________________________

事实和理由：_______________________________________________________________

此致　　 _____人民检察院　

年　月　日　　 附： 1．原__收抄件一份

2．书证_____份(名称)

3．物证_____件(名称)

4．证人___位：__、___、____