（　　　　 ）字第　　号　　

罪犯__，男（女），__年__月__日生，__族，原户籍所在地__，因____罪经____人民法院于__年___月__日以（　　）字第__号刑事判决书判处____，附加______，刑期自____年__月__日交付执行，现押________。

现经侦查，罪犯___在服刑期间涉_。主要事实如下：_________________________________________________________________________________________________________________________________

为此，根据《中华人民共和国监狱法》第__条、《中华人民共和国刑法》第_条款、《中华人民共和国刑事诉讼法》第___条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百二十一条第一款特提请你院审查处理。

此致

____________人民法院　

（公章）

__年_月日　

附：1.罪犯__档案共卷__册

2.罪犯___涉嫌又犯罪的案卷材料共卷__册。