一、医疗纠纷调解协议（一）

　　甲方：_______医院

　　乙方（患方）：____

　　患者基本情况：

　　姓名：____ 性别：___ 年龄：___ 住址：__________

　　住院号：_______

　　调解人：____律师事务所 律师：________

　　患者___于_年__月___日在甲方住院,诊断为:⑴___⑵___。住院天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为_______是甲方造成的。

　　甲方认为___________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　（一）甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　（二）甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计____元。

　　（三）赔偿款给付时间：________

　　（四）甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　（五）____（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于__年___月___日从医院运出自行处理。

　　（六）违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____元。

　　（七）本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____卫生局一份。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　调解人：___律师事务所

　　律师：_______

　　_年_月_日

　　二、医疗纠纷调解协议（二）

　　甲方： ——

　　地址： —— 联系电话：——

　　乙方： 性别： 年龄： 身份证号码：

　　住址： 联系电话：

　　与患者关系： 邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（一）甲乙双方就患者 (身份证号码： )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　（二）甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。

　　（三）甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　（四）乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　（五）甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。

　　（六）本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

　　（七）本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

　　甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人)

　　年 月 日 年 月 日

　　见证人：(签字)

　　年 月 日

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