医疗事故赔偿行政调解申请书

申请人：与患者关系：

法定代表人：职务：

地址：电话：

患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年月日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

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