被调解人：与患者关系：

电话：委托代理人：

被调解人：与患者关系：

法定代表人：职务：地址：

电话：委托代理人：

调解机关：

调解地点：

调解笔录：

被调解人签名：调解人签名：

年月日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

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附件4

卫生局

医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔〕号

申请人

患者姓名性别：年龄：职业：

住址：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：

申请人

名称：地址：

法定代表人姓名：职务：

如有任何法律问题，可拨打免费法律咨询热线：4000 110 148