律师点评：

医疗过错鉴定申请书

申请人：姓名：—，性别：，出生年月：，民族：，工作单位：，职业：，住址：，联系电话：。

被申请人：单位名称，地址：，联系电话：。

法定代表人：姓名，职务：。

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由：

年月日，申请人到被申请人处就诊，因

此致

县卫生局

申请人：

年月日

附：证据材料。

相关法律法规：

第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：

是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的;

与医疗事故争议有利害关系的;

与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

如有任何法律问题，可拨打免费法律咨询热线：4000 110 148