医疗事故剖宫产剖腹产后出血的理论和事故案例介绍 我们知道，产后出血是孕产妇死亡的最重要原因，而大部分产后出血的最好解决方法是预防。剖宫产作为解决难产而诞生，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，尤其是我国。社会因素导致的剖宫产率逐年升高。我

医疗事故剖宫产剖腹产后出血的理论和事故案例介绍

我们知道，产后出血是孕产妇死亡的最重要原因，而大部分产后出血的最好解决方法是预防。剖宫产作为解决难产而诞生，但如今却作为一个常规的分娩方式在应用，尤其是我国。社会因素导致的剖宫产率逐年升高。我所在的医院作为一个副省级城市的专科医院，剖宫产率控制在50% 左右，而每年的产后出血 90% 发生在剖宫产后。如何应对剖宫产产后出血对每一个产科医生尤为重要。

这两年里我做了近两千例剖宫产，其中产后出血不在少数，但基本预后良好。这与各位前辈的指导和空余时间经常翻书充电密切有关。剖宫产的出血总结一下无非两类：术中出血与术后出血。术中出血原因有如下几种情况：

\1. 子宫切口裂伤及血管破裂

子宫切口裂伤多见于子宫切口过小、切口过低、胎头过低、产程过长导致组织水肿、娩头过急、用力不当或手法粗暴等情况。裂伤一般沿宫颈向下，甚至延长至阴道壁上段或向两侧横向撕裂，可损及子宫血管、阔韧带甚至输尿管。

预防方法：子宫切口一般选择腹膜反折下 1-2 cm 处，胎头低者可适当再低一点，切口一般长 10-12cm，两端向上呈半弧形，胎头嵌顿者可由助手自阴道上推胎头，娩头时尽可能以枕前位，也可单叶或双叶产钳将胎头牵引。个人觉得单叶产钳较双叶易用，特别对新手。

如果发生裂伤，可把子宫提出腹腔外，充分暴露切口，迅速钳夹撕裂的尖端及出血血管，用无齿卵圆钳为最优。及时缝扎止血，一般选择 8字缝合，不可缝合过密。当裂伤延及阔韧带时，为避免损伤输尿管，可先打开阔韧带，暴露出血点及输尿管，游离输尿管后再钳夹缝扎止血。

深部的出血选择 1 号可吸收线，浅表的出血我倾向于使用 3-0 小针缝扎。子宫切口两个侧角均应超过0.5 cm以上，避免漏缝。此外要强调一下钳夹时一定要全层钳夹，缩回去的组织没有缝到绝对会留下隐患。一般来讲，切口裂伤大多发生在左侧，这与子宫右旋有关，手术时纠正右旋子宫可预防左侧裂伤。

枕后位和前不均倾位也是造成裂伤的重要因素。对于产程长、胎头嵌顿较紧的情况，娩头千万不能过急，动作不能粗暴，产程过长，组织水肿时容易出现胎儿娩出后宫缩乏力，尽早使用强宫缩剂可有效预防此种情况出现。我倾向于在胎盘娩出前催产素 20U + 欣母佩 250 ug宫体肌注。裂伤的切口缝合方式我一般选择从出血严重侧开始，由远及近使用 1 号肠线间断缝合，针距 1cm 左右。

\2. 宫腔内表面出血

多是胎盘剥离面出血，有时即使是宫缩很好，局部仍有明显出血，此时可用 1 号肠线局部 8字缝合，但要注意不要穿透子宫全层，以免损伤周围脏器。如果缝扎后出血效果欠佳，可考虑宫腔纱条填塞压迫止血，24小时后经阴道取出，效果也不错。

\3. 宫缩乏力出血

最为多见，子宫肌纤维过度伸长如羊水过多、双胎、巨大儿、产程过长等；疤痕子宫，畸形子宫；妊高症致子宫水肿；孕妇及家属理想生男孩但得知为女孩后精神因素也可导致宫缩乏力。此类出血应用宫缩剂相当重要，而且一定要早。我倾向于在术前让巡回护士把相关药物都准备好，这样不会浪费时间，因为胎儿娩出后巡回护士还要花时间处理胎儿，所以术前准备相当重要。

胎儿娩出后宫体常规肌注缩宫素 20 U ，进腹腔后见子宫软可同时加用欣母佩 1 支，静脉催产素 20 U维持，产程长或之前用过宫缩抑制剂的可静推葡酸钙拮抗，必要时可在 15分钟后上第二支欣母佩。如果以上药物使用后，宫缩仍无好转且出血无减少，可选择子宫背带式缝合术。

这里我要提一下，应尽早缝合子宫，恢复子宫极性对协调子宫收缩有很重要的作用。有时候在子宫切口没有缝合的时候宫缩无法有效向下传达，当子宫切口缝合后极性恢复，宫缩可能立马变好。术后缩宫素的维持也很重要，最近我尝试欣母佩500 ug 静脉维持，效果也很不错。

我们上级倾向于术毕米索 2 片塞肛，《产后出血》这本书上有提到单次米索塞肛剂量可以用到 1000 ug，也就是 5 片。我曾有次使用过4片，促宫缩效果很好，但药物不良反应也很明显，患者寒战、腹泻症状严重。所以在选择宫缩剂没有什么指南给你，完全是个人经验，而且因人而异，每个人的药物敏感度不一样。

\4. 前置胎盘出血

前置胎盘出血是产科医生的一个重要威胁，特别是伴胎盘植入时。前置胎盘往往是面积越大，出血越多，特别是胎盘覆着前壁，需打孔进入时尤为危险。术前评估很重要，B超和磁共振图像可以自己看过后与科里同事讨论子宫切口的选择，原则上尽量避开胎盘覆着处。迅速取出胎儿，不能犹豫不决。对于胎头高浮的，事先准备好双叶产钳。

个人认为，在胎儿娩出后，不应立即徒手剥离胎盘，而是应该左手有节奏地按压宫底，右手轻轻牵引脐带，当胎盘无自娩倾向时再考虑徒手剥离，胎盘娩出后应检查胎盘的完整性。植入的胎盘，可先剪刀楔形剪除但不宜损伤肌层，创面使用 1号肠线缝扎，子宫下端的胎盘剥离面出血可选择宫腔纱条填塞压迫或排式缝合。

胎盘粘连，清宫是必要的，但要注意力度。前不久我一同事就因为清宫导致术中子宫穿孔大出血。血的教训啊！宫腔纱条填塞一般 24小时，如果估计出血多，可适当延长填塞时间。如拔出宫腔纱条后仍有活动性出血，可选择 BAKRI 水囊压迫，24 小时后先放掉一半水，4小时后放掉另一半观察，如取出球囊后仍有出血可选择介入治疗或子宫切除。

有时候对于大面积植入，宫腔纱条填塞 +介入效果较单纯填塞止血效果更好。对于整个胎盘完全植入，几乎穿透子宫浆膜层的可考虑胎盘保留在子宫内，关闭子宫后行介入治疗，术后小剂量米非司酮口服并随访，一般胎盘在术后4 个月左右开始脱落，当然术后的抗感染治疗很重要。我科已经有 2 例保留胎盘的剖宫产，术后随访目前都挺好的。

\5. 胎盘早剥

胎盘早剥引起胎盘后血肿，血液渗入子宫肌层形成子宫胎盘卒中，继发宫缩不良、出血、凝血障碍。此时可在产前给予肾上腺皮质激素改善凝血机制，术中补充凝血因子，纠正凝血机制，补充血容量，高凝期尽早使用肝素。DIC后无法控制的出血应及早切除子宫，当然，切除子宫并非低年资医生要干的事情，所以穿插一句，做手术一定要量力而行，及时呼救帮忙。

术中出血，除了用宫缩剂、宫腔纱条填塞、介入，我们有同事还喜欢子宫动脉上行支结扎，但我认为效果不会很理想，特别是前置胎盘导致的子宫下段出血。

剖宫产术后出血原因：

（1）继发子宫收缩乏力：术中子宫收缩好，但返回病房后就开始宫缩乏力，多见于羊水过多和双胎，以及未临产剖宫产。

（2）胎盘、胎膜残留

（3）术中裂伤未能及时发现或者缝扎不彻底

（4）子宫切口缝合不佳：缝针间隔过大，缝线过松或松脱。我院都选择连续锁边缝合子宫切口，在校时是采用单纯连续缝合，比较之下我还是觉得连续锁边效果更好。

上述术后出血的处理还是针对病因进行处理：宫缩剂的使用，补充失血，补液原则是 1 比 4，也就是出血 1000 ml ，原则上迅速补液4000 ml，以晶体为主，根据出血情况补充红细胞及凝血因子。

患者的纤维蛋白原是一个必须关注的指标。很多人看到病人的纤维蛋白原在200 mg/dL 左右以为是正常，其实孕产妇的纤维蛋白原正常值通常在400mg/dL 左右，200 mg/dL 其实已经提示凝血异常，需补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。春节期间，我科3 例产后出血的产妇都是因为没有及时补液输血导致 DIC、急性肾损伤，现在我们对产后出血的补液很重视。

1，产后出血导致DIC两家医院治疗有错

2011年11月14日高女士怀孕，2012年1月14日首次就诊于第一被告XX市妇婴医院进行产前检查，之后在该医院进行七次产前检查，其中2月14日产前检查显示患者多发性子宫肌瘤；5月7日产前检查显示羊水指数为211毫米、白细胞总数及中性粒细胞均明显增高。但医院未对此进一步检查诊断。8月14日，XX市妇婴医院收高女士住院，仍未对其产前检查存在的诸多高危因素做出评价意见，于8月15日15时零3分给予高女士实施剖宫产术，术中患者突然发生意识丧失、血压下降，经医院方给予相应的处理后，患者意识丧失、血压升至正常，之后医院方继续手术，娩出一男性活婴。高女士产后出血不止，腹胀剧烈，医院方要求患方高女士转院，当日16时45分从手术室直接将患者高女士转入XX医学院附属第一医院。患者历经45分钟后于当日17时32分转入该院重症监护室，立即诊断为：产后出血、失血性休克，入院后第二天诊断为缺血缺氧性脑病。该医院于8月16日22时30分为患者实施子宫次全切除术，术中发现腹腔内出血5000毫升，患者高女士于8月18日10时22分死亡。上述二医院对原告的诊疗过程中存在过错，其过错与患者高女士的死亡有因果关系，应承担全部赔偿责任。

一审被告辩称

被告XX市妇婴医院辩称，原告在起诉中称患者在我院进行7次检查，曾显示出多发性子宫肌瘤和血白细胞总数及中性细胞数均明显升高，但医方未进一步检查诊断，这是原告对医疗不了解作出的错误判断。超声报告显示患者羊水指数为211毫米，根据相关材料，此报告不能确认羊水过多。且三份超声报告单均不能作出患者羊水过多的判断，不用进行进一步检查。关于血白细胞总数及中性细胞数均明显升高问题，也是原告方的主观判断，白细胞增加属于正常现象，此报告单显示患者处于正常状态，无需进一步诊断。原告提出医方没有对患者的高危妊娠因素进行管理，此意见也不成立。根据XX省高危妊娠管理规范规定，我院是三级医院，对评分分15分的可以监察管理。在门诊病历中也提醒孕妇随诊，以便对患者情况随时监察管理。我院重视患者自身情况，作出相应的方案，尽到了自己的义务。整个医疗过程得当，不存在过错。关于鉴定报告中的内容，其中有不妥之处。关于产前羊水过多内容，我院检查时距离产期还有三个月，不能准确判断是否羊水过多。剖腹产手术中的现象也没有羊水过多的诊断标准。产前报告都有发现患者的多发性子宫肌瘤，对于可能出现的问题和注意事项我们都有方案应对。对于预期风险都有对症的治疗措施。在手术中对于患者的子宫肌瘤进行割除是基于对患者自身的情况，和出于医生的责任，故此对家属进行告知并签字同意后才进行的手术。对于手术中吸羊水的措施都有保证，患者手术中意识障碍不符合休克的症状，不会对凝血造成影响。患者转院过程中病情进一步加重，我们医院没有ICU，对于各个脏器衰竭我们只能进行转院，当时患者意识清楚，生命体征平稳。我们对其进行积极抢救治疗，还派了两个主任随行，但是因为高峰堵车，所以花费的时间比较长。我院在诊断中无误，危重情况处理得当，故此原告的诉求是因为不了解诊疗过程，缺少医学知识造成的。原告的诉求没有明确的根据，希望法院查清事实。对于原告请求赔偿的数额，我院同意按照30%的比例赔偿。

被告XX医学院附属第一医院辩称，在接收患者高女士之后，我方判断准确，我方认为是羊水栓塞导致的病情，会诊措施得当，治疗方案和治疗措施都是比较及时，最后由于病情严重，手术之后在入院两天的时间患者死亡。鉴定意见中认为我方的诊疗过程存在过错，与患者死亡有因果关系，我们不认可。患者转入我院时是在妇婴医院首次手术之后，妇婴医院的诊断有DIC，是弥散性血管内出血，后来是胎盘粘连，瘢痕子宫，从手术室直接转出到我院，但是没有直接到妇产科，而是到了ICU，我们的入院诊断是剖宫产术后，术后休克，附属医院ICU的治疗方案是入院后保守治疗，采取了相应的措施，诊疗过程中产科应邀三次会诊，我们的大夫接到邀请后马上去了进行会诊，当时患者超声提示腹腔积液2.3厘米，我们给的意见是宫缩对症治疗，减少出血。第二次会诊我们接到电话也是马上赶到。第三次会诊引导流血过多，超声显示腹腔有积液，我们请示ICU病房进行腹部穿刺。我们从诊断到治疗是及时、到位的。患者转入我院不是为了子宫切除，来的目的是羊水栓塞的并发症的处理。因此，我们不同意鉴定机构认为我方有诊疗方面的过错，我们认为本院没有过错，不应该承担责任。

经审理查明，2012年8月14日，患者高女士因预产期为8月21日，要求剖宫产术入住被告XX市妇婴医院，次日下午经麻醉后于15：03开始手术，15：06破膜抽羊水时患者出现意识不清，血压一过性降低至61／44mmHG，经治疗后血压即恢复至正常水平值。15：28分娩出男婴。胎盘、胎膜部分粘连，钳取后基本干净，仍有约1＊1厘米胎盘植入。子宫缝合后，探查见子宫底部肌壁见大小约3＊3厘米肌瘤结节，切开包膜，核除肌瘤，缝合止血。后清理腹腔关腹。手术于16：00结束。术后观察15分钟后阴道流血增多，超出月经量、无血块，动脉血气分析回报剩余碱-10mmol／L，血凝回报D-二聚体9.9mg／L，同时患者腹胀明显加重，转入附属一院ICU继续治疗。目前诊断和确定诊断为1、妊娠39周，头位，剖宫产一男活婴；2、羊水栓塞；3、DIC；4、产后出血；5、胎盘粘连、胎盘植入；6、脐带缠绕；7、子宫肌瘤；8、瘢痕子宫。患者于当日17：00转入被告XX医学院附属第一医院后，初步诊断：1、剖宫产后；2、产后出血；3、失血性休克；4、羊水栓塞？DIC？该院分析病情，考虑羊水栓塞所致DIC病情，对于患者采取保守对症治疗。8月16日19点邀请外院专家及妇产科会诊，意见急诊手术，行剖腹探查术。术中行子宫次全切除术。术后切除子宫病理诊断：送检子宫疏松、患者术后出现多功能脏器衰竭，水伴大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。北京协和医院病理会诊报告单诊断：（子宫）平滑肌组织，肌纤维肥大，符合妊娠子宫肌，间质水肿，血管高度扩张、充血。患者高女士住院期间花费急救费、医疗费36028.43元，住院期间一级护理、流食。

本案在诉讼过程中，原告方申请医疗过错鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第113号法医学鉴定意见书，分析说明意见为：本案患者生前因产后出血导致DIC、多脏器功能衰竭，临床根据剖宫术中吸取羊水时患者突发一过性意识丧失、血压下降的临床表现而考虑羊水栓塞诊断。就该突发情况而言，吸取羊水过快导致宫腔压力骤降，患者可出现一过性晕厥（意识丧失、血压下降）的临床表现；如果导致胎盘剥离，则可以引发羊水栓塞。但本案手术记录仅见患者一过性晕厥，并未记载胎盘剥离所见，缺乏羊水进入体内的病理基础。在诊断羊水栓塞方面，未见医院行有关羊水确诊的临床检查例如血涂片寻找羊水有形物质；此外，经治两家医院病历记载显示，患者病情出现后期呼吸系统临床症状除呼吸急促外，缺乏肺组织栓塞所导致的呼吸困难、明显缺氧以及胸片检查所见。且子宫切除后的病理结果均未见羊水栓塞的阳性所见。因此，就现有的临床病历资料分析，患者缺乏羊水栓塞所致死亡的明确依据。本次鉴定认为，患者因产后出血所致凝血机制障碍，且未得到有效、及时和恰当的治疗，从而病情逐渐加重并最终导致多脏器衰竭而死亡。2、关于患者产后出血的原因分析。审查送检材料，患者具有诸多产后出血的高危因素，包括：（1）、产前羊水过多。（2）、瘢痕子宫。（3）、胎盘植入。（4）、子宫多发性肌瘤术中行核除术。（5）、术中吸取羊水时出现一过性休克表现对凝血功能的不良影响；（6）、一过性意识丧失、血压下降后，医院改变麻醉方式（全麻＋气管插管）对患者精神因素的影响；（7）、患者术时具有泌尿系统感染，术中病情交代时告知子宫炎症较重，且术后子宫次全切除病理显示伴大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。以上意见表明，患者产后出血因诸多因素的作用和影响，在XX市妇婴医院术后很快出现凝血机制障碍的情形，具有病情发展快、程度重、保守治疗难度大，效果差得特点；因此，在保守治疗效果不佳，活动性出血不能控制并达到一定出血量时，按照指南要求适时切除子宫、改善出血和凝血机制障碍为治疗的关键措施。3、XX市妇婴医院的行为评价。XX市妇婴医院在对患者的诊疗过程中，对于其妊娠诊断和实施剖宫产术均具有依据。对于患者的术前风险评估、准备存在不足，未能及时将患者产前转入具有输血和抢救能力的医院诊治；术中出现的突发性一过性意识丧失和血压下降与抽取羊水速度过快和致宫内压力迅速下降有关；在患者具有瘢痕子宫、胎盘植入以及考虑羊水栓塞的情况下，仍术中决定实施多发性肌瘤核除术从而增加子宫肌臂损伤不妥，对产后出血风险与程度发展均有不利影响；在术后出现产后出血量增多情况下，因医疗条件的因素紧急转院而未能在该院予以及时、恰当的治疗措施，致病情进一步加重，增加了后续治疗的难度。因此，医院的诊疗工作存在过错，与患者最终死亡结果具有一定的因果关系。在参与度评价方面，鉴于医院过错的各因素，也结合医院在术中向患者方书面告知病情及提出切除子宫的建议，而患者方要求保留子宫并签字的意见，本案医院过错参与度拟评为D级。

鉴定意见为：XX市妇婴医院在对患者高女士的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系；参与度拟评为D级（理论系数值50%参与度参考范围40-60%），供法庭审理参考。

对于被告XX医学院附属第一医院的诊疗行为评价。（1）患者入院时病情危重，医院入院时完善相关检查制定诊疗计划符合医院工作制度要求。（2）医院产科在病史采集方面存在不足，未能及时建议采取手术治疗，对病情加重及预后具有不利影响作用。综上所述，XX医学院附属第一医院在对患者的诊疗过程中，在患者入院时的病史采集和病情综合判断方面存在不足，未能充分重视入院查体所见的阳性结果及结合外院的病情演变情况，按照规范和指南启动相应的治疗措施，丧失及时实施手术治疗时机，以至患者产后出血病情不断加重，并在患者出现多脏器功能衰竭情况下实施紧急手术。因此，医院的诊疗行为存在过错，与患者的死亡具有一定因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定结合（1）医院作为附属医院的医疗水准；（2）患者入院病情的危重程度和治疗上的一定难度；（3）医院在诊疗方面所存在的过错对于手术治疗时机和预后的影响等因素考虑，建议医院过错参与度拟评为C-D级。

鉴定意见为：XX医学院附属第一医院在对患者高女士的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定因果关系；参与度评定拟评为C-D级（建议理论系数为40%）。

原告因鉴定花费鉴定费及因鉴定实际支出交通食宿费共计17212元。

一审法院认为

一审法院认为，关于二被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错以及诊疗行为与患者的死亡有无因果关系问题，已经北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，审查鉴定结论，该鉴定结论分析相对客观，予以采信。依据该鉴定结论：XX市妇婴医院在对患者高女士的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定的因果关系；参与度拟评为D级；XX医学院附属第一医院在对患者高女士的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者最终死亡结果具有一定因果关系；参与度评定拟评为C-D级；以被告XX市妇婴医院对患者高女士的死亡承担60%的责任为宜。被告XX医学院附属第一医院对患者高女士的死亡承担40%的责任为宜。对于因患者高女士死亡所致的各项损失，由二被告按照上述比例承担向高女士的继承人予以赔偿。关于急救费、医疗费，以