小儿病毒性脑炎医疗事故 （ 2013）东中法民一终字第1710号 原审法院经审理查明：黎 XX是 XX 的儿子。 2010年7月9日8时黎XX因发热2天到 XX 卫生站就诊，接诊医生为张 XX 。检查： T38.5℃，咽红，双侧偏桃体Ⅱ°肿大，心肺（-）。诊断：扁桃体炎，处理：1、0.

小儿病毒性脑炎医疗事故

（2013）东中法民一终字第1710号

原审法院经审理查明：黎XX是XX 的儿子。2010年7月9日8时黎XX因发热2天到XX 卫生站就诊，接诊医生为张XX 。检查：T38.5℃，咽红，双侧偏桃体Ⅱ°肿大，心肺（-）。诊断：扁桃体炎，处理：1、0.9%NS100ml＋头孢他啶1.2＋DXM5mg／ivgtt；2、5%GS100ml＋盐酸林可霉素0.6＋VitC1.0／ivgtt；3、5%GS100ml＋利巴韦林0.6／ivgtt；4、安痛定2ml×1／2支，im；5、优卡长丹，头孢拉定冲剂，蛇胆川贝液，化痰口服液。同日，黎XX入住XX 医院，XX 医院住院病历、死亡记录记载：黎XX因咳嗽1周，发热2天，抽搐1次，于2010年7月9日13时分入院。黎XX于1周前无明显诱因出现咳嗽，为非痉挛性，咯白色粘痰，无气促，气喘，无发绀，呼吸困难，无发热，流涕，呕吐，腹泻，未就诊。2天前出现发热，最高体温达39℃，无寒颤，无心悸，面色苍白，无皮疹，治疗不详，早在当地门诊治疗，诊断为“急性扁桃体炎”，予头孢他啶、林可霉素等抗感染对症治疗，咳嗽未见好转，发热症状反复。半小时前出现抽搐，表现为神志不清，双眼凝视，颜面口唇发绀，头后仰，四肢强直，无呕吐，无大小便失禁，持续约5分钟自行缓解。门诊以“急性支气管炎、热性惊厥”收入院。查体：T38.2℃，脉搏128次／分，呼吸42次／分，体重15kg，BP：83／36mmHg，精神烦躁，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，未见三凹征，呼吸急促，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量细湿罗音，心腹无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肢端稍冷，生理反射存在，病理反射未引出。入院后予吸氧、吸痰、镇静，吸出较多粉红色泡沫痰，伴发绀，烦躁不安，双眼凝视。查体：精神烦躁，双瞳等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，颈无抵抗，呼吸急促，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量细湿罗音。心音180次／分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，四肢肌张力增高，肢端稍冷。立即予鲁米那及地塞米松静推抢救处理，黎XX仍发绀，烦躁不安，呼吸急促，请示上级医生，考虑重症肺炎合并肺出血，立即转ICU进一步治疗，立即予气管插管，呼吸机辅助通气。同日14时10分黎XX心率由180次／分降至80次／分，予心脏胸外按压，心率仍降至60次／分，予1／10000肾上腺素静推每5分钟一次，同日14时20分心跳、呼吸停止，予肾上腺素、阿托品反复静推，静滴5%碳酸氢钠及肾上腺素，持续呼吸机辅助通气及心脏胸外按压，心率、呼吸未恢复，于同日16时30分宣布临床死亡。死亡原因：重症肺炎，肺出血，呼吸、循环衰竭。死亡诊断：重症肺炎，肺出血，呼吸、循环衰竭。东莞市公安局对黎XX的死因鉴定结论为：黎XX符合病毒性脑炎、脑膜炎合并肺炎致呼吸循环衰竭死亡。

本案在审理过程中，原审法院根据XX 的申请，依法委托广东南天司法鉴定所对XX 卫生站的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。广东南天司法鉴定所受理鉴定委托后依法定程序组织专家进行鉴定，并于2012年4月19日出具了粤南（2012）临证字第44号《法医学司法鉴定意见书》，

鉴定主要意见为：一、接诊医生张**XX 不具有执业医师证，其对黎XX的诊治行为违反《执业医师法》的相关规定，存在过错。二、医生在接诊后，未详细询问病史，未了解疾病发展过程，临床体检太简单，未进行基本的血常规等化验，据此认为XX 卫生站未尽到应尽的注意义务，存在过错。三、医生开具的盐酸林可霉素及利巴韦林的用量都明显高于儿童用量。盐酸林可霉素用量10-20mg／kg，利巴韦林用量10-15mg／kg，患儿3岁半，体重15kg，XX 卫生站予盐酸林可霉素0.6g、利巴韦林0.6g明显高于指导用量，存在过错。四、医生在就诊过程中未嘱患儿家长在病情有变化要及时复诊，据此认为未尽到告知义务，存在过错。病毒性脑炎、脑膜炎是指由病毒感染引起的脑实质炎症，常表现为发热、头痛、抽搐、意识障碍和脑膜刺激症状等，病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡及后遗症。儿童因免疫系统和血脑屏障发育尚未成熟容易发病。发病开始症状较轻，随后迅速进展而陷入昏迷。多数患儿病初一般为全身感染症状，可有发热、头痛、恶心、呕吐等，当体温上升后患儿精神萎靡，反应迟钝，逐渐出现惊厥、颈强直、木僵状态及异常。由于累及脑区的不同，可出现不同的局限性神经系统体征，由于临床表现多样，轻重不一，为诊断带来困难。XX 卫生站在对黎XX的治疗过程中未尽到注意义务、告知义务、超量用药及违规执业，使患儿失去早期诊断的机会，据此认为XX 卫生站存在的过错与患儿死亡之间存在一定因果关系。但考虑到小儿病毒性脑炎早期临床表现不具备特征性，且病情迅速恶化，XX 卫生站属基层医疗机构，故认为患儿疾病严重及病情发展迅猛是其死亡的主要因素，XX 卫生站存在的过错在患儿的死亡中为轻微因素，过错比例为1%-20%。最后审查意见为：一、XX 卫生站在对黎XX的诊疗过程中存在过错。二、XX 卫生站存在的过错与黎XX死亡之间存在一定因果关系，属轻微因素，过错比例为1%-20%。**

原审法院认为：本案的争议焦点有二，一为XX 卫生站的医疗行为是否存在过错；二为如XX 卫生站的医疗行为存在过错，XX 的损失有哪些，何人要向XX 承担责任。本案在审理过程中，原审法院依据XX 的申请，委托广东南天司法鉴定所对XX 卫生站的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构的人员具有相应的鉴定资质，鉴定结论依据充分，原审法院对广东南天司法鉴定所的鉴定结论予以采信。本案中，XX 卫生站在对黎XX的治疗过程中未尽到注意义务、告知义务、超量用药及违规执业，使黎XX失去早期诊断的机会，存在过错，该过错与黎XX死亡之间存在一定因果关系。黎XX是患病毒性脑炎、脑膜炎合并肺炎致呼吸循环衰竭死亡，其所患病毒性脑炎早期临床表现不具备特征性，且病情迅速恶化，其疾病严重及病情发展迅猛是其死亡的主要因素。综合本案的情况，原审法院酌情确定XX 卫生站承担20%的责任，则XX 的相关损失确定如下：

一、医疗费：XX 在XX 卫生站花费门诊医疗费96元，原审法院予以确认，XX 要求支付该医疗费，原审法院予以支持。XX 诉请的XX 医院押金1500元、太平间费用800元、公安法医鉴定中心费用3000元，因没有提供合法有效的证据予以证明，原审法院不予支持。二、死亡赔偿金：XX 之子属于农村居民，XX 起诉要求按城镇居民标准计算死亡赔偿金，但没有提供合法有效的证据予以证明，原审法院不予支持，死亡赔偿金应按2010年度农村居民人均纯收入6906.93元／年的标准计算，则死亡赔偿金6906.93元／年×20年=138138.6元。三、丧葬费：20378.5元。四、交通费：XX 之子在XX 卫生站治疗后再到XX 医院治疗，确会发生交通费，原审法院酌情支持100元。以上各项合计158713.1元，由XX 卫生站承担20%即为31742.62元。XX 之子的死亡给XX 的精神造成损害，XX 卫生站应支付XX 精神损害抚慰金10000元。XX 卫生站共需赔偿XX 损失41742.62元。对于XX 超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，原审法院不予支持。

综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第三十五条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修正版）第六十四条第一款、第一百二十八条、第一百三十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定判决：一、限XX 镇XX 村陕西农贸市场卫生站于判决发生法律效力之日起五日内向XX 支付死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、精神损害抚慰金共计41742.62元。二、XX 、张XX 对上述第一判项承担连带清偿责任。三、XX 镇XX 村村民委员会对上述第一判项承担补充清偿责任。四、驳回XX 的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2007年修正版）第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9030元，XX 负担8309元，XX 申请免交，原审法院予以准许，XX 镇XX 村陕西农贸市场卫生站、XX 、张XX 、XX 镇XX 村村民委员会负担721元。本案医疗过错鉴定费8000元，XX 负担6400元，XX 镇XX 村陕西农贸市场卫生站、XX 、张XX 、XX 镇XX 村村民委员会负担1600元，此鉴定费已由XX 支付，XX 镇XX 村陕西农贸市场卫生站、XX 、张XX 、XX 镇XX 村村民委员会应于判决发生法律效力之日起五日内向XX 返还1600元。

上诉人XX 不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审法院认定因张XX 非法行医行为造成的损失158713.1元是错误的。1、黎志高户籍在茂名市区，周育春与黎志高在东莞经商多年，应视为城镇户口，黎XX虽没有户籍登记，但有出生证，基于父母是城镇户籍或视为城镇户籍，黎XX亦应视为城镇户籍人员。2、原审法院只认定门诊医疗费96元，没有认定押金1500元、太平间费用800元、公安法医鉴定费3000元不当，上述三项费用实际发生，虽然一审XX 没有找到单据原件，但法院应通过核实查明事实。3、原审法院只支持交通费100元过低。4、原审法院只支持精神抚慰金10000元不当，应当在50000元至100000元之间作出判决。（二）原审判决XX 卫生站承担20%赔偿责任违反事实和法律规定。1、根据《法医司法鉴定意见书》，XX 卫生站存在多方面的过错。根据法院向公安调取的证据可知，张XX 在其他地方行医时其为外科医生，不具备儿科、内科行医的条件，广东南天司法鉴定所认为过错比例为1%-20%是错误的，其无权作出该认定。2、根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，只要有证据证明医疗机构及医务人员存在过错，医疗机构应当承担全部赔偿责任，因此原审判决认定XX 卫生站承担20%责任是违法法律规定。据此，XX 请求本院：1、撤销原审判决。2、判令XX 卫生站等五名被上诉人连带赔偿周育春、黎志高经济损失523044.7元（黎XX抢救医疗费6000元、丧葬费20387.5元、交通费2000元、死亡赔偿金394657.2元、精神损害赔偿金100000元）。

被上诉人XX 答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。（一）原审法院认定损失为158713.1元正确。1、死亡赔偿金，XX 没有提供合法有效的证据证明应当适用城镇居民标准，应当承担举证不能的法律后果。2、医疗费，除门诊医疗费外，XX 没有提供其他合法有效的证据证明。3、交通费，XX 没有提供有效证据证明实际费用，因此原审法院酌情支持100元恰当。（二）原审法院根据《法医学司法鉴定意见书》判定XX 承担20%责任正确。1、《法医学司法鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定人员有相应资质，且一审中各方当事人均未提出异议。2、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《法医学司法鉴定意见书》认定XX 过错比例是1%-20%，因此原审认定XX 承担20%责任是合理合法的。

被上诉人XX 村委会口头答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，XX 上诉请求没有事实、法律依据。

被上诉人XX 卫生站、王XX 、张XX 均未在法律规定的期限内向本院提交书面答辩意见。

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。XX 卫生站、XX 、张XX 及XX 村委会在法定期间未提起上诉，视为其服从原审的判决结果。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对XX 上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：（一）XX 卫生站赔偿责任比例的问题。（二）死亡赔偿金、医院押金、太平间费用、公安法医鉴定中心费用、交通费及精神抚慰金如何认定。

关于焦点一。关键在于广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》能否采信。首先，广东南天司法鉴定所具备司法鉴定资质，鉴定人亦具备相应的执业资格。其次，广东南天司法鉴定所是双方当事人在一审时共同摇珠确定的，当时双方对广东南天司法鉴定所对XX 卫生站对黎XX的诊治过程是否存在过错、因果关系及过错程度等问题进行鉴定均无异议。再者，广东南天司法鉴定所对案涉事故中XX 卫生站的过错行为因果关系及事故发生的原因力等问题也作出了详细说明和论证，有明确的鉴定依据，鉴定程序合法。XX 虽对该鉴定中有关过错比例的结果持有异议，但其未提交任何证据推翻该司法鉴定意见书，因此，该司法鉴定意见书合法有效，本院予以采信。根据该鉴定意见书，XX 卫生站在该事故中进行诊治的行为与黎XX的死亡之间存在一定的因果关系，属轻微因素，过错比例为1%-20%。原审法院综合本案的情况，酌情确定XX 卫生站承担XX 损失中20%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。

关于焦点二。关于案涉死亡赔偿金是否适用城镇标准计算的问题。由于黎XX是未成年人，且其尚未入户，故XX 主张黎XX的死亡赔偿金按城镇标准进行计算，应同时符合以下两个条件。其一，发生交通事故时，XX 已在城镇居住一年以上且有固定收入。其二，黎XX一直跟随XX 在东莞生活。本案中，虽然XX 主张其长期在东莞从事个体餐饮经营，但未提供充分证据予以证明，故案涉死亡赔偿金不符合适用城镇计算标准的条件，本院对XX 认为死亡赔偿金应按城镇标准计算的主张不予支持。

关于医院押金、太平间费用以及公安法医鉴定中心费用的问题。医院押金可由XX 向XX 医院主张退费，并非其实际损失，该费用亦不属于医疗费的范畴，本院不予支持。XX 二审庭审中确认东莞市公安局法医鉴定中心预收款3000元是属于尸体保管的相关费用，且该费用仍在发生，尚未结算，因此公安法医鉴定中心费用以及太平间费用均是因尸体冷藏停放而发生的相关费用，属于丧葬费的赔偿范围。XX 在本案中已主张丧葬费，现又主张公安法医鉴定中心费用、太平间费用于法无据，本院不予支持。

关于交通费、精神抚慰金数额认定的问题。XX 因处理案涉事故必然发生交通费用，且黎XX的死亡必然给XX 的精神带来损害。原审法院根据案情，酌定支持交通费100元以及精神抚慰金10000元并无不当，本院予以维持。

综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。XX 的上诉理由不充分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费9030元，由XX 负担。

本判决为终审判决。小儿病毒性脑炎医疗事故

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