急性动脉血栓形成医疗事故 （ 2012）穗海法民一初字第860号 原告张 XX 诉称： 2012年1月30日，我因左足跟部皮肤破溃，左第5趾变黑进入被告处住院治疗。2012年2月3日，我在被告处做了左足第5趾切除手术。2012年2月23日，被告为我进行左足背血管皮瓣修复手术、

急性动脉血栓形成医疗事故

（2012）穗海法民一初字第860号

原告张XX诉称：2012年1月30日，我因左足跟部皮肤破溃，左第5趾变黑进入被告处住院治疗。2012年2月3日，我在被告处做了左足第5趾切除手术。2012年2月23日，被告为我进行左足背血管皮瓣修复手术、左足背游离植皮手术和大腿取皮手术。2013年3月9日，我逐渐出现皮瓣坏死、左足四趾末端皮肤发黑等恶性症状。2012年3月12日，又进行足跟坏死皮瓣清创手术，最终由于手术效果不好，我的左足出现坏死症状。2012年3月14日，我转入广州市中医院进行治疗，经中医院诊断，认为前足不保，必须做截肢手术。2012年3月21日，我无奈之下进行了左足截肢手术。被告作为专业的医疗机构，由于过错造成我手术失败，使得我被迫截肢，给我的身体上和精神上都造成了无法弥补的损失。

被告广州XX医院辩称：我院不同意原告的诉讼请求。原告于2012年1月30日入院，我院于2012年2月2日对原告实施“左足跟溃疡清创术＋VSD引流术＋第5趾骨末节切除术”，于2012年2月23日行“足背带血管蒂皮瓣修复术＋皮瓣供区游离植皮术＋大腿取皮术手术”。原告在我院就诊时显示明确的手术适应症，我院根据其指征、检查结果等有针对性地制定手术方案，并在原告同意下实施手术，我院已尽到诊疗义务，不存在违反诊疗规范之处，两次手术操作规范，治疗效果良好。原告的病情于2012年2月29日突然恶化，我院积极给予治疗，治疗正确、及时。原告截肢是其自身疾病加重及不配合治疗的结果，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。

经审理查明：原告因“左足跟部皮肤破溃、左第5趾变黑2个月”于2012年1月30日入住被告骨一科诊治。原告缘于入院前2个月无明显诱因下出现左足跟部皮肤破溃、左第5趾变黑，创面剧烈疼痛，呈持续性发作，行走活动时加重；创面逐渐扩大，并出现跟腱外露，遂到被告门诊就诊，经药物等保守治疗，效果欠佳，被告于2012年1月30日予收入住院。

既往史：原告有风湿性关节炎病史多年，一直口服激素及MTX治疗。

入院体查：T36.5℃，P95次／分，R18次／分，Bp170／95mmHg；神清，心、肺、腹部等检查未见明显异常。专科情况：左足5趾挛缩畸形，第5趾末节皮肤软组织变黑，左足跟部见大小约6cm×5cm溃疡，跟腱外露，局部无肉芽组织生长，见脓性分泌物，左足背动脉搏动可扪及。入院诊断：左足跟部溃疡；左第5趾干性坏疽；风湿性关节炎等。

入院后完善相关检查，彩超检查示：左下肢动脉硬化；左胫后动脉狭窄。被告拟行手术治疗，向原告交待病情，并告知术中术后可能发生的风险及并发症等情况，原告表示同意并签署知情同意书后，被告于2月3日在腰硬联合麻下予原告行左足跟溃疡清创术＋VSD引流术＋第5趾骨末节切除术，术程顺利。术后予抗感染等治疗，原告左第5趾创面生长良好，左足跟创面肉芽生长欠佳，跟腱外露，被告考虑单纯游离植皮不能关闭创面，建议行足背带血管蒂皮瓣修复术＋皮瓣供区游离植皮术＋大腿取皮术。在征得原告知情同意下，于2月23日原告在腰硬联合麻下接受上述手术，术中见足背动脉搏动良好，皮瓣血运良好，将皮瓣静脉一条与大隐静脉分支吻合促进回流，供区游离植皮包扎，术程顺利。术后予抗血小板、抗血栓形成及抗感染等治疗。术后原告皮瓣血运逐渐变差，患肢出现广泛缺血性病变，被告考虑为急性动脉血栓形成或闭塞性脉管炎加重可能，原告拒绝行血管造影进一步明确诊断。被告考虑原告肢体出现缺血坏死边界已清，建议行清创术＋四趾截肢术，原告仅接受足跟部清创术，其余部位拒绝手术治疗。在征得原告知情同意下，被告于3月12日在腰硬联合麻下予原告行左足跟部清创术，术中见皮瓣已失活坏死，足背动脉闭塞。术后予抗感染等治疗，原告于同年3月14日出院，出院时创面尚未愈合。

2012年3月16日原告以主诉“左足跟溃疡2月，左足坏死20天”到广州市中医医院诊治。入院后该院予原告行左小腿中1／3截肢术，术后皮瓣及残端坏死，经抗感染等治疗后，原告于同年5月17日出院。出院诊断：左足坏疽，左足皮瓣移植术后；类风湿病，类风湿性血管炎。之后，原告向本院提起本案诉讼。

诉讼过程中，本院根据被告申请，委托广州市医学会就被告对原告所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。广州市医学会于2013年9月25日作出《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴（2012）148号），其分析意见中鉴定组专家经讨论合议认为：

（一）患者张XX，男，59岁，因“左足跟部皮肤破溃、左第5趾变黑2个月”于2012年1月30日入住医方诊治。医方根据患者的主诉、现病史、既往史、临床体征及影像学检查结果等情况，作出“左足跟部溃疡；左第5趾干性坏疽；风湿性关节炎”等初步诊断。经完善相关检查和抗感染治疗，在征得患方知情同意下，医方于2月3日在腰硬联合麻下予患者行左足跟溃疡清创术＋VSD引流术＋第5趾骨末节切除术，术程顺利；术后经抗感染等治疗，患者左第5趾伤口愈合，左足跟部创面仍有跟腱外露；医方与患者及其家属沟通并经其签署知情同意书后，于2月23日在腰硬联合麻下予患者行足背带血管蒂皮瓣修复术＋皮瓣供区游离植皮术＋大腿取皮术，术程顺利；术后经抗感染、抗凝等治疗，患者皮瓣血运逐渐变差，在继续抗凝、扩血管治疗的同时，出现皮瓣及足趾坏死；医方建议行清创术＋四趾截肢术，患方仅接受行足跟部清创术，未接受截趾术；医方于3月12日在腰硬联合麻醉下予患者行坏死皮瓣清创术，术后予抗感染等治疗，患者于同年3月14日出院，随后到广州市中医医院诊治。

鉴定专家组认为，患者有手术适应症，术前检查未发现手术禁忌症；医方术式选择正确，术前已履行风险知情告知义务；医方对患者的整个临床处置过程符合骨科诊疗规范。

（二）关于患方认为“医方对患者的真实病情认识不足，用药及治疗方案不当”的问题。鉴定专家组经查阅相关病历资料及鉴定会现场询问医患双方后获悉，患者入院的主要目的是期望保肢治疗左足小趾坏死和足跟部溃疡，医方充分了解患者的要求，并根据其意愿先后两次行手术治疗，术后患者皮瓣血运逐渐变差，患肢出现广泛缺血性病变，病因不明，医方考虑为急性动脉血栓形成可能，或为闭塞性脉管炎加重可能。因术前患者下肢血管多普勒检查未发现闭塞性脉管炎，且患方拒绝行血管造影进一步明确诊断，医方根据患者患肢体出现缺血表现，继续予抗血小板、抗凝治疗，必要时行清创术甚至截肢术处理。鉴定专家组认为，医方已考虑到患者“血管闭塞性脉管炎”，在后续的用药等治疗中确实也围绕该病情进行扩血管、抗凝等治疗；医方不存在对患者病情认识不足，用药及治疗方案不当的问题。

（三）关于患方认为“医方术前未履行风险告知义务及未告知其他替代治疗方案，术中操作不当，术后护理不足，最终造成患者左小腿被截肢的损害后果”的问题。患者入院后彩超检查提示其左下肢动脉硬化，左胫后动脉狭窄，未闭塞。医方针对患者病情，制定手术治疗方案，实施手术前均已向患方交待病情，告知手术风险性及必要性等情况，并征得其知情同意和签署书面同意书；术中操作按常规进行，术后按照护理常规进行护理，依据患者患肢的症状及表现，一直使用抗凝及活血药物等对症治疗，并根据患者的病情变化考虑必要时行清创术甚至截肢术处理的治疗。鉴定专家组认为，医方在诊疗过程中，对患方履行了相应的知情告知义务；未发现术中操作和术后护理存在不当之情形；患者在疾病发展过程中出现伤口迁延不愈、皮瓣坏死、足趾坏死等属于手术并发症，是现有医学科学条件下难以完全避免和防范的不良后果；患者最终左小腿需截肢治疗，系其自身疾病病程进展所致，与医方的医疗行为之间不存因果关系。

（四）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗缺陷：

1、与患方沟通不够充分，对患者可能因肢端坏死而需要行截肢的可能性，与患方详细解释和告知不足。

2、医疗文书书写不规范。在诊疗过程中，医方虽围绕患者血管疾病进行了分析处理，但未作出血管闭塞性脉管炎的书面诊断；同时，对血管闭塞性脉管炎治疗的难度及疾病进展的不良预后向患方告知不足，以致患方在患者病情进展需要截肢治疗时不能充分理解。

综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者在疾病发展过程中出现伤口迁延不愈、皮瓣坏死、足趾坏死等属于手术并发症，是现有医学科学条件下难以完全避免和防范的不良后果；患者最终左小腿需要截肢治疗，系其自身疾病病程进展所致，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案鉴定意见为不构成医疗事故。

庭审中，原告承认原告及其家属在广州有住所。原告提供了医疗费票据，反映截止至2012年5月17日共支出门诊和住院医疗费99122.73元，其中医保记帐74083.27元，个人缴费25039.46元。原告提供了加盖广州XX医院发票专用章的发票6张，金额共21元，但该发票没有载明开票时间和款项用途。原告提供了发票，证明其支出了拐杖和轮椅费用共2170元。原告提供了加盖广东省假肢康复中心收费专用章的收费收据，反映原告支出医疗费用共22781.2元，其中包含假肢费18000元。原告提供了广州XX医院出院记录，载明入院日期为2012年1月30日，出院日期为2012年3月14日，住院天数为34天，出院时情况为创面未愈合，出院医嘱为继续治疗。原告提供了广州市中医医院出院记录，载明入院日期为2012年3月16日，出院日期为2012年5月17日，住院天数为62日；出院西医诊断为左足坏疽、左足皮瓣移植术后，类风湿病、类风湿性血管炎；出院医嘱为带药出院，出院后继续治疗，适时安装义肢，加强营养；定期门诊复查。原告提供了广东衡正法医临床司法鉴定所于2012年4月18日出具的《司法鉴定意见书》，载明鉴定意见为“张XX因左足跟慢性溃疡、左第5趾干性坏疽、左下肢闭塞性脉管炎已行左小腿中1／3截肢术，致左下肢踝关节以上，左膝关节以下缺失，评定为道路交通事故受伤人员VI级（六级）伤残”。原告提供了伤残鉴定费用票据，反映原告为伤残鉴定支出了鉴定费700元、复印和打印费100元、出诊费和交通费300元。

本院认为：原告于2012年1月30日入住被告骨一科诊治，至2012年3月14日出院，对此原、被告均予确认，本院予以认定。诉讼过程中，经本院委托广州市医学会进行医疗事故鉴定，该会作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为本医案不构成医疗事故。被告对该鉴定书没有异议，原告虽有异议，但没有充分举证推翻该鉴定意见，结合本案的实际情况，本院认定被告的医疗行为不构成医疗事故，本案应按医疗过错损害责任纠纷处理。

鉴于医疗行业属于高风险、实验性的行业，在目前医疗条件及医疗技术水平下，作为提供医疗服务的医院在临床上尚无法完全防止、控制并发症及因此引致的相关症状的发生，且被告在为原告手术前已履行可能发生并发症等症状的告知义务，并在原告同意的前提下为原告提供手术治疗，故该手术并发症除因被告医务人员违反技术操作常规或过失造成的外，风险应由原告承担，该风险分担原则的确定有利于医疗技术水平的进步。结合原告的病情和疾病的发展规律，原告在疾病发展过程中出现伤口迁延不愈、皮瓣坏死、足趾坏死等属于手术并发症，是现有医学科学条件下难以完全避免和防范的不良后果，原告最终左小腿需要截肢治疗，系其自身疾病病程进展所致，但原告入院的主要目的是期望保肢治疗左足小趾坏死和足跟部溃疡，被告对原告可能因肢端坏死而需要行截肢的可能性，与原告详细解释和告知不足，且被告在诊疗过程中未作出血管闭塞性脉管炎的书面诊断，对血管闭塞性脉管炎治疗的难度及疾病进展的不良预后向原告告知不足，存在一定过失。综合考虑被告的过失在导致无法达成原告手术目的的原因力大小，本院认为应由被告按原告损失的30％进行赔偿，原告损失的70%由其自行负担为宜。

原告的损失，本院依法核定如下：

1、医疗费。原告提供了医疗费票据，反映截止至2012年5月17日共支出门诊和住院医疗费99122.73元，其中医保记帐74083.27元，个人缴费25039.46元。原告主张的上述医疗费的个人缴费部分25039.46元，已由原告实际支出，本院予以采纳。原告主张的上述医疗费的医保记帐部分74083.27元，实由医保机构支出，应由医保机构主张，现没有证据证明医保机构转让相应债权给原告，故原告主张该款项依据不足，本院不予采纳。同时原告提供了加盖广州XX医院发票专用章的发票6张，金额共21元，但该发票没有载明开票时间和款项用途，原告亦无法具体说明款项用途，无法认定与原告本次治疗存在关联，故本院不予采纳。

2、误工费。关于误工时间，原告主张从2012年1月30日起至2012年4月12日止共73天，结合原告的伤情、治疗情况和定残情况，本院予以采纳。关于误工费计算标准，原告主张为广东省城镇在岗职工平均工资55684元／年，考虑到原告并未充分举证证明事发前3年的平均收入状况，且原告为广州胶管厂有限公司员工，原告提供的银行账户交易清单反映2012年2月至2012年4月间收到工资共1210.53元，故应参照上一年度广东省橡胶和塑料制品业在岗职工年平均工资34667元的标准，计算原告上述误工期间的误工损失为5722.87元（即34667元／年÷365天／年×73天-1210.53元）。

3、住院伙食补助费。原告主张按照50元／天的标准计算住院期间的住院伙食补助费，结合广州XX医院和广州市中医医院出院记录载明的原告住院天数，本院按照50元／天的标准计算原告两次住院共96天的住院伙食补助费共4800元（即96天×50元／天）。

4、护理费。原告主张按照50元／天的标准计算住院期间及出院后90天的护理费，结合原告的伤情和治疗情况，本院按照50元／天的标准计算原告两次住院共96天及出院后45天的护理费共7050元［即（96天＋45天）×50元／天］。

5、残疾辅助器具费。原告主张60000元，提供了轮椅、拐杖和假肢费用票据予以证明，但并未提供辅助器具配置机构对于辅助器具更换周期和赔偿期限的书面意见，结合票据金额及本案实际情况，本院认定为24951.2元。

6、营养费。原告主张3000元，结合原告的伤情和治疗情况，本院酌定为800元。

7、残疾赔偿金。原告为广州市城镇户口，经鉴定构成六级伤残，现原告主张按照上一年度广东省一般地区城镇居民人均可支配收入30226.71元／年的标准，计算残疾赔偿金为302267.1元（即30226.71元／年×20年×50%），符合法律规定，本院予以采纳。

8、交通费。原告主张2000元，但并未提供相应的票据予以证明，考虑到原告进行治疗必然支出交通费用，结合本案实际情况，本院酌定为800元。

9、住宿费。原告主张2000元，但并未提供相应的票据予以证明，且原告于庭审中承认原告及其家属在广州有住所，故本院对该费用不予采纳。

10、伤残鉴定费。原告主张1100元，提供了票据予以证明，本院予以采纳。

原告的上述损失共372530.63元（即医疗费25039.46元＋误工费5722.87元＋住院伙食补助费4800元＋护理费7050元＋残疾辅助器具费24951.2元＋营养费800元＋残疾赔偿金302267.1元＋交通费800元＋伤残鉴定费1100元），上述损失的30%即111759.19元，应由被告予以赔偿。

同时原告主张精神损害抚慰金25000元，考虑到原告经鉴定构成六级伤残，并结合被告的过错程度，本院酌定为15000元。

综上，被告于本案中应向原告赔偿共计126759.19元（即111759.19元＋15000元）。

综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：

一、被告广州XX医院在本判决生效之日起10日内赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾辅助器具费、营养费、残疾赔偿金、交通费、伤残鉴定费、精神损害抚慰金共计126759.19元给原告张XX。

二、驳回原告张XX的其他诉讼请求。

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