申诉人：xx x族 xx市xx厂工作，现住xxxxxx电话： XXX

　　被申诉人：xx市中级人民法院

　　申诉事项：

　　1、依法确认被伤害的事实，(并依法追究有关人员及直接责任人的刑讯逼供、玩忽职守、滥用职权等刑事责任)并依赔偿法按被伤害的标准予以赔偿;

　　2、依法确认对我造成的直接物质损失(搜查、xx等地造成的财物等损失)并予以赔偿;

　　3、按照国家赔偿及有关规定赔偿对我造成的各项直接损失;

　　4、对造成的其他非物质等损失(名誉及报社、广播电台、广播电台、升级级差及按比例的养老、医疗、补贴等、工资等待遇)予以协助解决或者出据相关的法律文书;

　　5、对我造成的种类损失(生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、所有权、及种类财产权益)依侵权责任法予以赔偿或者相应的补偿;

　　事实与理由;

　　xxxxxx

　　xxxxxx

　　xxxxxx

　　为了维持当事人的合法权益，因此根据上述法律规定，特此恳请xx省人民检察院、xx省高级人民法院依法予以受理、解决为为盼。

　　此致

　　xx省人民检察院、xx省高级人民法院

　　申诉人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　附：损失情况：(不包括精神损失：贰拾万元)

　　被羁押期间误工工资损失：xx*xx=xxxx元;

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