xx劳动能力鉴定委员会：

　　本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。

　　于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：

　　xxxx年x月x日

　　单位意见：xxx

　　单位盖章：

　　x年x月x日

　　一、工伤伤残等级鉴定申报材料

　　人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);

　　二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表（一式三份）

　　照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;

　　三、伤病情材料原件

　　伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认)，具体包括：

　　入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);四、本人身份证复印件一式叁份;五、每份鉴定交费300元。费。

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