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工程工伤索赔申请书

2020年05月18日15:26        法帮网      法律咨询     我要评论

   申请人:申请人的姓名性别等基本信息

  被申请人:XXXXXXX公司.

  法定代表人:XXXX

  委托代理人:有无都可

  请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

  事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX,造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

  由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

  此致

  XXXXXX劳动和社会保障局

  申请人:XXX

  二OOX年XX月XX日

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