申请人：xxx，民族，身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住址：xxx市xxx区xxx街道xxx号

　　被申请人：xxxxxx医院，地址：xxxx市xxx区xxx街道xxx号，联系电话：xxxxxxxxxxx。

　　法定代表人（负责人）：xxx（职务医院院长）

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

　　事实和理由：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　5、

　　此致

　　xxx区卫生局

　　申请人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

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