甲方：  ，性别  ，出生年月  ，民族  ，工作单位  ，职业  ，住址  。

　　乙方：单位名称(要写全称)，地址  。

　　法定代表人(负责人)：姓名  ，职务  。

　　甲乙双方就   医疗纠纷一案，关于赔偿问题达成如下协议：

　　1、        。

　　2、        。

　　本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交   市卫生局一份备案，具有同等法律效力。

　　甲方：      (签字并按手印)            年  月  日

　　乙方：      盖章(法定代表人签字)      年  月  日

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