工程名称：_____________

　　致： (监理单位)____________

　　根据施工合同条款___条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

　　索赔的详细理由及经过：____________

　　索赔金额的计算：____________

　　附：证明材料

　　承包单位(章)__________

　　项目经理_____________

　　日 期_____________

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