申请人：[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等)。]

　　法定代理人(或近亲属)：[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]

　　委托代理人：(律师只写姓名、工作单位和职务。)

　　被申请机关：_______________________________________________

　　申请事项：__________________________________________________

　　申请事由：___________________________________________________

　　此致

　　____________(赔偿义务机关名称)

　　申请人：__________

　　____年____月____日

　　附：1.书证______________份

　　2.物证______________份

　　3.证人证言__________份

　　4.证人姓名：_________

　　工作单位：_________

　　住址：____________

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