xx建筑工务局：

　　由我单位施工的____工程从________年____月正式开工，至________年____月完工，________年____月完成竣工结算(或审计决算)，结算价(或审计决算价)____万元，截止本次请款日我单位共收到该项目工程款____万元，本次申请结算余款(或审计决算余款)____万元。

　　附件：结算单(或审计报告)

　　施工单位：(盖公章)

　　________年____月____日

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