北京律师：

　　第一部分是医患双方的一些基本信息，第二部分是医疗事故的具体经过，以及患者所遭受的实际损失，第三部分是双方在协商一致，自愿的情况下，愿意将该医疗事故的纠纷交由卫生行政部门处理，并均保证对于卫生行政部门的调解结果，双方均予以承认。依据《医疗事故处理条例》第四十八条规定，已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。

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