西安律师：　

　　______街道(社区)：

　　我叫_________，男(女)______年______月出生。原系_________公司职工，______年______月退休后移交到______街道______社区。______年______月患尿毒症，每周透析______次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

　　附：医院诊断证明和医药费收据

　　申请人：_________

　　申请时间：2017年___月___日

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