黑龙江律师：

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：_________________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　(一)患者基本情况：

　　姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　(二)方共同认定的医疗事故等级：

　　(三)医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：元;

　　2、误工费：元;

　　3、住院伙食补助费：元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：元;

　　6、残疾用具费：元;

　　7、丧葬费：元;

　　8、被抚养人生活费：元;

　　9、交通费：元;

　　10、住宿费：元;

　　11、精神损害抚慰金：元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)

　　合计：元

　　(五)偿款给付时间：

　　(六)违约责任

　　(七)其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：日期：

　　见证人：

　　日期：

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