广西律师：

    民事起诉状原告：齐某，女，出生于某年某月某日，民族，工作单位（没有的可以不写），职业，住址，联系方式（尽量写常用的号码）（如原告有诉讼代理人的要写明诉讼代理人的基本情况）被告：某某商场，商场的地址，联系方式法定代表人：姓名，职务诉讼请求：1.请求判被告某某商场承担民事赔偿责任，医疗费，误工费，交通费，（要写明具体数额）；2.本案诉讼费有被告承担。事实与理由(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。此致Xxxxxx人民法院具状人：齐某的签名或盖章年月日

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