医疗损害鉴定申请书
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
****县（区）卫生局
医疗损害鉴定申请书
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