一、诊疗经过
2019年3月初，患者孙某感冒后出现头晕、流涕、无头痛、视物旋转，无黑朦、视物模糊、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适。次日，患者出现左眼单视视物重影，右眼单视正常，口角向左侧歪斜伴流涎，言语含糊，伴吞咽障碍，无四肢抽搐、肢体无力，无意识丧失等不适。患者当日就诊被告急诊科，被诊断为“急性脑梗塞”，被告对患者头颈部实施CTA检查示左侧椎动脉纤细，右侧椎动脉狭窄。患者以头晕2天，视物重影9小时，口角歪斜7小时为主诉住院。患者入院时精神状态一般，体力较差，吞咽困难，排尿正常，家族中无传染病及遗传病史。被告对患者查体示，体温36.5C，脉博77次/分，呼吸14次/分，血压175/97mmHg,神志清醒，查体合作，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常。5日，被告对患者实施全脑血管造影术+右椎动脉球囊扩张术+支架置入术。8日10:30时许，患者出现不适及阳性体征，从重症科监控视频可知，当时被告医务人员均不在现场，错失最佳抢救时机，十分钟后，被告才发现患者心电监护示，心率35次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度80%，血压70/35mmHg，经被告查体示，患者神志昏迷，双侧瞳孔4mm,对光反射消失，四肢末端皮肤青紫，虽经胸外心脏按压术等抢救措施，直至11:10时许，患者仍未恢复自主心率、呼吸，心电图示心电静止，患者死亡。
二、诉讼经过
原告方就上述情况向我所本律师咨询，问医院是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告家属陈述，认为医院对患者术后诊疗延误治疗时机，拔管时机错误，过错较为明显，建议先与医院协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。原被告共同选定复旦大学上海医学院司法鉴定中心所进行医疗过错鉴定。
听证上，本律师从三方面详细陈述原告方意见，被告术前准备不足、未对患者进行充分评估；术后拔管时机错误、且延误救助时机。同时，被告还存在未向患者及原告方履行告知和说明病情的义务，种种过错最终导致患者术后死亡。被告应承担本案主要以上责任。复旦鉴定中心认为被告过错医疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，参与度为50%的鉴定意见。最终一审认为，医院应对患者的各项损失承担50%的赔偿责任，遂判令医院向原告赔偿456508.71元赔偿款。一审判决后，双方均未提起上诉。
三、评析
本案关键焦点主要体现在被告存在什么过错，以及参与度是多少？
\1. 1.被告对患者行手术过错中存在严重过错
术前，被告准备不足，未进行充分评估。5日13:20时，被告在患者双下肺炎症、血糖控制不佳等情况下，对患者实施全脑血管造影术+右椎动脉球囊扩张术+支架置入术。术后次日，患者即被诊断为重症肺炎、呼衰等危症。同时，被告也未制作手术记录单。可见，被告在术前准备不足，且患者具有手术禁忌症的情况下，匆忙手术，显属错误。(鉴定意见书》对此也作出同样的意见。
2.被告对患者术后诊疗延误治疗时机，特别是在没有拔管指征情况下进行拔管
拔管前8日10:10时)，医生查房时，患者仍低热，炎症指标仍未消除，血气分析、D-二聚体指标仍不正常，肺部感染仅是稍有改善，肺部呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，血压121/51mmHg,葡萄糖14.76mmol/L.也就是说，患者病情仍未稳定，并不具备拔除插管的指征。
被告于8日9:50时拔除插管，血氧饱和度波动在90-95%，被告仅观察10分钟就离开，从监控视频可知，就是这段时间患者出现血氧饱和度下降等病危情形，被告未密切观察患者病情，延误治疗时机。当10:40时，被告发现时，患者心率35次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度80%，血压70/35mmHg,经被告查体示，患者神志昏迷，双侧瞳孔4mm,对光反射消失。以上事实说明，患者不具有拔管指征的时候因为被告贸然拔管，之后，没有密切观察病情，延误治疗时机，最终死亡。
3.被告对患者所实施诊疗行为的医疗风险等，均未向患者及其家属履行了告知和进行病情说明的义务
被告就患者在诊疗过程中的医疗风险、并发症的可能性和其它不良反应后果，以及其它无法预料的并发症等，均未向患者和其家属履行了告知及进行病情说明的义务。被告所谓的告知，仅是说了造影的简单内容，就叫患方在手术同意上签字，根本没有向患方说明手术风险。医生告知方面应该根据各个患者的具体情况，充分考虑具体患者的教育程度、职业。年龄、特别情形等因素，来决定自己说明的内容和方式。告知是同意的基础，先告知后同意是知情同意权的基本要求。根据(《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》第三条第四款规定，实施心血管疾病介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。可见，被告的行为不符合诊疗规范以及相应的法律规定。
此外，被告还存在违反明显违反了《病历书写基本规范》情形。封存病历中缺少检验报告单多达10页以上，同时，也没有手术记录单、死亡病例讨论。被告明显违反了《病历书写基本规范》及相关法律。
综上，本律师认为，被告在患者不具有介入手术适应症、存在禁忌症的情况实施手术，术前术后又未行颅脑CT复查，在患者不具有拔管指征时贸然实施拔管行为，之后没有密切观察病情，最终延误治疗时机。同时，被告也未履行充分告知与说明义务，诊疗过程中存在多个过错，且与患者死亡存在因果关系。最终鉴定中心综合考虑患者年齡66岁基础疾病较多而认定参与度50%，原被双方均较认可，故双方均未上诉，本案顺利结束。
刘卫民律师
手机号码：13960903160
执业证号：13501201610948785
执业机构：福建岸伟律师事务所
专长领域：刑事辩护 合同纠纷 婚姻家庭 债权债务 劳动纠纷 行政诉讼
地 址：福建省福州市鼓楼区西洪路49号10一101室
