１、标题居中写上“骨伤医疗事故赔偿协议”
２、第二部分写清楚协议双方的基本信息：甲方某某诊所负责人、乙方（患方）身份证号住址
３、第三部分写患者基本情况。例如患者某某于某年某月某日因什么原因到甲方看病，甲方以病由收治入院等等。
４、甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
（一）甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下自行协商解决。
（二）甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币多少元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
（三）补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
（四）在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为其主张权利的依据。
（五）甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
（六）本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
５、最后一部分写好落款：甲方乙方、见证人、签订协议的日期。
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