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案情简介：
患者55岁，中部地区农村人，经治医院系上海市某三甲医院。2012年8月4日，患者因“发热伴左腰酸一月余”入住医院泌尿外科。患者在此前一个月前出现发热39℃、乏力，当地医院检查发现左肾多发结石、左肾脓肿并肾周脓肿，之前患者经常有腰痛伴发热并有抗炎治疗史。入院查体示左肾区叩击痛，B超显示左肾多发结石，左肾周积液，左肾集合系内散在液性俺去，CT显示左肾及肾周改变，左肾感染性病变累及肾周，左肾结石，
8月14日，患者在连硬麻下行左肾脓肿穿刺引流及左肾穿刺造瘘术，抽吸脓液送培养，留置肾造瘘管固定，外接引流袋。术后予头孢曲松抗炎、止血对症治疗。
8月15日，肾造瘘管引流600毫升，肾脓肿引流400毫升，引流通畅。
8月23日，患者身体有所恢复，当天行CT检查，显示左肾脓肿缩小，右肾代偿性增大。
8月27日下午，患者在全麻下行左肾切除术，术中见肾及肾周界限不清，粘连明显，出血较多，予输血600毫升，补液1900毫升。返回病房后血压偏低，输红细胞悬液、血浆支持。22点负吸球量约300毫升血性液体、血压不稳定、尿量少，予多巴胺维持血压。
8月28日，患者1：50诉伤口痛，腹胀，腰部伤口压痛明显;3:55伤口痛加重，予杜冷丁止痛;5:50腹胀，下腹叩诊浊音;6:30床旁B超示盆腔大量积液;7:20急诊行全麻下剖腹探查术，沿原手术切口进入，发现手术区内存在粪便，原肾下极处可见结肠破口，考虑肠瘘，取出粪便，反复冲洗污染区，给予泰能、奥硝唑静滴。普外科会诊后，予降结肠破口缝合，置三套管，取腹部正中切口进入腹腔探查未见其余肠道损伤，行横结肠双腔造瘘，外罩人工肛门袋。后转入外科监护室，口插管接呼吸机通气。诊断为感染性休克。
8月30日9:00，患者神志清醒，行脱机呼吸训练，经口插吸氧锻炼自主呼吸月1小时30分钟后出现烦躁，呼吸急促，大汗淋漓，继续以呼吸机辅助通气。
8月31日9:00，患者体温40.6℃，予物理降温，呼之不应，吸痰等深刺激有皱眉。11:00起行脱机呼吸训练，12:00氧饱和度下降至80%左右，血压61/22㎜Hg，心率60次/分，医生立即呼吸机辅助通气，但患者无自主意识。
治疗至2016年6月18日显示，患者处于无意识状态，交流困难，不能听懂言语，面部口唇有不自主多动动作，上肢未见自主动作。
患者于2014年底委托律师起诉。
事发后，原告一直在被告医院接受治疗，且治疗期间医院垫付了后续主要的医疗和护工费用。
医疗行为评估：
1、左肾切除术时机不当。患者左肾脓肿穿刺引流及左肾穿刺造瘘术后，应继续抗炎、引流治疗，常规处理为引流术后2-3个月全身情况改善后再行肾切除。但医院在患者第一次术后不足两周、恢复不佳的情况下行左肾切除术，此时患者肾周炎症、粘连，在一定程度上增加了手术的风险，手术时机不当且术后观察不利与肠瘘、感染性休克等存在一定的因果关系。
2、脱机呼吸训练欠妥。剖腹探查术后患者仍处于感染性休克状态，此时行脱机呼吸训练欠妥。医院在患者高热、血压不稳定下行脱机训练不当，且脱机训练过程中医生存在一定的疏忽，没有及时进行监控，在血氧饱和度降至80时%才发现存在问题并予以呼吸机通气，在一定程度上导致并加重了脑部缺氧。
3、医疗行为的过错导致患者处于昏迷状态，构成一级伤残。
另外，医院最初的诊断没有问题，患者本身疾病复杂、感染性休克的状态也是最终发生缺血缺氧性脑病的原因。
鉴定：
《侵权责任法》及相关司法解释规定，患者一方主张医疗机构承担诊疗过失责任的，应当提交医疗机构有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据。没有相应的证据的，患者一方可以申请医疗损害鉴定。
本案中，原告申请医疗损害鉴定，区医学会鉴定后，医院对鉴定结果不服，提出了再次鉴定。后上海市医学会组织了鉴定，鉴定中采纳了律师意见和第一次鉴定结论，鉴定意见认为，医院的责任程度为主要责任，医疗事故等级为一级乙等，对应一级伤残。主要责任在司法实践中一般认定为70%的责任比例。
医疗损害鉴定完成后，原告又进行了三期鉴定，三期鉴定即伤残后休息期、护理期、营养期鉴定，鉴定意见指出休息期24个月，护理期长期(二人护理)、营养期24个月。
赔偿项目及结果：
根据《侵权责任法》第十六条、第二十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，人身损害案件中具体的赔偿项目包括医疗费、护理费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神损害赔偿、被扶养人生活费、陪护人员住宿费、伙食费、原告律师费。其中精神损害赔偿、律师费不以侵权责任大小为依据，其他费用的70%由被告承担。
对上述提及的相关费用综述如下：
医疗费据实计算，共计130余万元，其中大部分医院垫付。
护理费参照鉴定意见确定的二人护理，定残前由原告丈夫护理，但并无证据证明收入水平，以上海市最低工资标准计算，另一人的护理费标准参照医院护理人员薪酬水平并考虑物价因素，法院酌定为90元每天，定残前合计22万余元。定残后长期护理，律师主张20年，法院准许，标准以本身护工市场同类护理等级酬金标准并考虑物价上涨因素，酌定260元每天(2人)，定残后护理费近190万元。护理费合计210余万元。
残疾赔偿金，年龄50余岁，一级伤残，因患者系农业人员，且在上海法院起诉，按上海上一年度农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算，计算数额为51万余元。
误工费，结合原告休息期24个月，参照原告户籍地省份的农林牧渔业平均收入，酌情按每月1800元计算，核定为4.3万余元。
交通费，原告家属往返于老家和上海之间的城际客车费7千余元，及原告丈夫探视、陪护产生的地铁往返费用每日8元获法院支持，合计1.8万余元。
住宿费，原告及丈夫系外地人，因原告来沪就医所涉的医疗损害事件，其配偶长期在上海居住，住宿费按每月2千元标准计算，从原告丈夫办理儿子的承租房至定残前共39个月，合计7.8万元。
精神损害赔偿金考虑到医院的过错程度和患者的损害后果，法院酌定为2万元。
法院酌情支持了原告的部分律师费。
住院期间伙食费系原告及家属维持正常生存必要的费用，与侵权行为无关，法院未予支持。
上述费用中精神损害赔偿和律师费全额计算，其他费用加权乘以70%，合计295万余元，其中医院垫付医疗费、伙食费、护工费共155万余元，扣除后应赔偿的金额为140万余元。
律师建议：
患者在诊疗期间发生新的病情或原有病情加重甚至发生死亡结果，家属怀疑医院诊疗过程存在过错，应第一时间到医院医务部门要求封存并复印全套病历资料。如果患者死亡的，为明确死因，家属可以要求进行尸检，拒绝尸检的，可能要承担无法查清死因的不利后果。之后由专业律师评估后选择法律途径解决纠纷，诉讼期间可能会涉及专业的医疗鉴定程序，相关律师应精通医学知识。患者及家属切不可找医闹或采取其他非法手段逼迫医院承担责任、干涉正常的医疗活动，否则不仅无法解决问题还会遭到处罚。
来源：法眼观察
